Sem dúvida nenhuma a judicilização da Saúde é um grande muito discutido, com posições favoráveis ao consumidor (assistido) e as operadoras de saúde, sem perder de vista, as discussões relativas a Saúde Pública.

Dentre os temos que tiveram maior repercussão no Judiciário em ações envolvendo a Saúde Complementar (Planos de Saúde), está o da obrigatoriedade do custeio de tratamento médico e terapêutico, prescrito pelo médico assistente do paciente, mesmo que esteja fora do famoso ROL DA ANS.

No cerce desta questão, há uma discussão ainda existente, no tocante a obrigatoriedade do custeio das sessões terapêuticas aos possuidores de TEA de forma ilimitada, e utilizando métodos de terapias especiais, dentre elas o ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL etc, mesmo não havendo a época do pedido de autorização previsão de cobertura obrigatória pelo ROL de Procedimentos Cobertos estipulado pela ANS, afamado ROL DA ANS.

A controvérsia chegou ao Judicário, tendo de um lado o consumidor (assistido/paciente) e de outro as operadoras de Plano de Saúde, sendo que, cada qual, apresentaram seus argumentos, sendo o principal contrário é a ausência de previsão nas normas da ANS (ROL DA ANS) da cobertura ilimitada de sessões e de terapias especiais (p.ex. ABA), e o favorável relaciona-se a ilegalidade de cláusulas contratuais que sejam abusivas, especialmente, que coloquem o consumidor em “desvantagem”.

O Judiciário, de forma, quase unanime, vinha decidindo favorávelmente aos consumidores/assistidos, determinando às operadoras que cobrissem procedimentos e terapias fora do ROL da ANS, quando prescrito por médicos; relativo às sessões terapêuticas, as decisões vieram no sentido que é ilegal a limitação de sessões e há a obrigatoriedade de custear as terapias especiais (p.ex. ABA), para os possuidores de TEA.

Contudo, surgiram decisões no STJ, na 2.ª Turma, que entenderam pela Taxatividade do ROL de Procedimentos da ANS, o que em tese, atenderia os interesses das operadoras de saúde, para não serem obrigadas a fornecerem autorização de sessões terapêuticas de forma ilimitada, e em especial as terapias especiais.

Porém durante a discussão no STJ, houve a mudança da norma da ANS, passando a viger a Resolução n. 469/2021, que previu expressamente o obrigatoriedade da cobertura ilimitada de sessões terapêuticas para os possuidores de TEA, mas se omitiu, quanto a obrigação da cobertura das terapias especiais (ABA, DENVER etc.).

Após o julgamento pelo STJ, houve grande clamor público, que culminou na edição da Lei n.º 14.454/2022, que alterou o art. 10, da Lei n.º 9.656/1998–Lei dos Planos de Saúde, para acrescentar o §13, em qual se prevê expressamente o fim da taxatividade do ROL da ANS.

Seguindo-se da publicação da Resolução n. 539/2022 da ANS, decidiu pela ampliação do ROL de procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos pelos planos de saúde, para incluir a compulsoriedade da cobertura aos possuidores de TEA de terapias com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, COM BASE NO o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente

Com a nova resolução da ANS, houveram novas decisões no STJ, entendendo que há perda superveniente do interesse processual das operadoras de saúde nos processos que se discutiam ainda a exigência de cobertura terapêutica ilimitada e terapias especiais (EREsp n.º 1.889.704– SP e REsp n. 2.023.552).

Quando parecia que estavasse caminhando para uma pacificação da jurisprudência, o STJ entendeu por bem afetar o TEMA n. 1295 no rito de recursos repetitivos, para se poder decidir: “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.”

Com a afetação do TEMA 1295, o STJ determinou a suspensão nacional de todos os processos que estejam em andamento aguardando apreciação de Recurso Especial e Agravo internos em Recurso Especial, que são recursos ao próprio STJ, para aguardar o julgamento do TEMA afetado, cuja decisão valerá para todos os processos judiciais ainda em andamento, ou que sobrevierem no futuro.

Em resumo temos hoje: a obrigatoriedade clara de fornecimento de sessões terapêuticas ilimitadas aos possuidores de TEA, após a Resolução n. 469/2021, e a cobertura de terapias especiais (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO) após a Resolução n. 539/2022 da ANS , todavia, a discussão que virá se decidida pelo STJ, analisará esta obrigatoriedade antes das sobreditas resoluções da ANS, cuja decisão valerá para todos os processos judicias ainda em tramitação.