É O FIM DE OBRIGATORIEDADE DO PAGAMENTO DA TERAPIA ABA PELOS CONVÊNIOS MÉDICOS?

por jun 9, 2022Artigos0 Comentários

A TERAPIA ABA ( Applied Behavior Analysis) ou análise do comportamento aplicado, muito aplicada para o auxílio das crianças possuidoras do Transtorno do Espectro do Autismo, sempre teve sua cobertura negada pelos planos de Saúde, sob os argumentos: i – a ANS traz um rol mínimo de procedimentos obrigatórios cobertos pelo Plano de Saúde, e neste não prevê o método terapêutico, no caso ABA, apenas a obrigatoriedade das terapias, p.ex. psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional etc.; ii- o método de tratamento deve ser de livre escolha do profissional (terapeuta) que assiste o paciente, e não há comprovação científica que o ABA possui superioridade ao método “tradicional” ou outros métodos.

Na seara judicial como regra, no entanto, prevalecia até julgamento realizado no EREsp 1886929/SP, julgamento pela 2.ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, em 08 de junho pp., que o ROL DA ANS era meramente exemplificativo, ou seja, era só um norte mínimo a ser seguido pelas operadoras de Saúde, portanto, outros procedimentos e tratamentos (não experimentais) que estivessem fora do rol e que fossem prescritos pelo médico que acompanha o paciente, poderia ser exigido da operadora de saúde, pois o tratamento é definido pelo médico e não pela empresa.

De outro lado, começaram haver julgamentos no STJ (4.ª Turma), encabeçados pelo Min. Luis Felipe Salomão, que passou a entender que o ROL da ANS é Taxativo, ou seja, só é obrigatório as empresas de saúde arcarem com o que está no ROL, fora disto, não tem obrigação.

Eis que então o Superior Tribunal de Justiça, foi chamado a reunir, na chamada 2.ª Seção, que é reunião do Ministros da 3.ª e 4.ª Turmas de Direito Privado, para julgarem “em definitivo” a tese, se o rol é ou não taxativo.

No julgamento realizado no EREsp 1886929/SP, o Superior Tribunal de Justiça, entendeu por maioria de votos que o ROL DA ANS é Taxativo Mitigado – ou seja, admite algumas exceções, e estabeleceram os requisitos:

[…] estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos:
1 – o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 – a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 – é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4- havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da
eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros;
e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em outras palavras, só haverá exceção ao ROL da ANS e será obrigatório o plano de Saúde arcar com as despesas, se não houver tratamento disponível no ROL da ANS que seja suficiente para a cura do paciente; há que demonstrar a eficácia do tratamento com base em medicina baseada em evidências e haja recomendações de órgãos técnicos nacionais e internacionais.

No que se refere ao ABA, uma das defesas das operadoras da saúde, que este é mais um método terapêutico disponível para tratamento das pessoas com TEA, e não o único, e não existe demonstração em medicina baseada em evidências que realmente é o melhor tratamento para o neurodesenvolvimento do possuidor de TEA.

As operadoras tinham em seu favor pareceres dos Conselhos Federais de Psicologia, de Terapia Ocupacional, o CONITEC – COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SUS, e o NAT-JUS- Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, os quais opinavam no sentido que o ABA não um método que tem comprovação de eficácia superior aos demais, portanto, não haveria obrigação dos planos de saúde o pagarem.

Todavia, internacionalmente, especialmente nos EUA, o ABA é reconhecido como o mais eficaz no tratamento das pessoas com TEA, e até no Brasil o Ministério da Saúde e a ANS, reconhecem sua eficácia, mas não obrigam diretamente seu uso.

A ANS por sua vez em comunicado público direcionado as operadoras de saúde de título “ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista”, ressalta a importância as operadoras de saúde terem em seu quadro profissional capacitados em ABA:

Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados.

Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimento cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo.

Desta forma, entendemos que o ABA possui reconhecimento Nacional e Internacional, contudo, há barreiras gigantescas agora a sua exigência judicial, visto que, órgãos como CONITEC, ANS e NAT-JUS, não reconhecem sua supremacia aos demais métodos e consequentemente sua obrigatoriedade.

Prevalecendo o entendimento destes órgãos as operadoras de saúde não serão mais obrigadas a cobrir o tratamento pelo método ABA, apenas se limitando a fornecer tratamento terapêuticos com “generalistas”, a quem caberá ter a expertise em tratar seus pacientes, utilizando o método ABA por si próprio, mas não por obrigação.

Por fim, pelo que se depreende da decisão se na REDE credenciada tiver psicólogos, terapeutas ocupacional, fonoaudiólogos, psicopedagogos que mesmo que não sejam especialistas em ABA, tratem pessoas com TEA, o plano não será obrigado a custear tratamento fora da rede, com especialista em ABA.

A máxima prevaleceu: “O dinheiro no Brasil, fala mais alto que o Direito!”

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