A TERAPIA ABA ( Applied Behavior Analysis) ou análise do comportamento aplicado, muito aplicada para o auxílio das crianças possuidoras do Transtorno do Espectro do Autismo, sempre teve sua cobertura negada pelos planos de Saúde, sob os argumentos: i – a ANS traz um rol mínimo de procedimentos obrigatórios cobertos pelo Plano de Saúde, e neste não prevê o método terapêutico, no caso ABA, apenas a obrigatoriedade das terapias, p.ex. psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional etc.; ii- o método de tratamento deve ser de livre escolha do profissional (terapeuta) que assiste o paciente, e não há comprovação científica que o ABA possui superioridade ao método “tradicional” ou outros métodos.

Na seara judicial como regra, no entanto, prevalecia até julgamento realizado no EREsp 1886929/SP, julgamento pela 2.ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, em 08 de junho pp., que o ROL DA ANS era meramente exemplificativo, ou seja, era só um norte mínimo a ser seguido pelas operadoras de Saúde, portanto, outros procedimentos e tratamentos (não experimentais) que estivessem fora do rol e que fossem prescritos pelo médico que acompanha o paciente, poderia ser exigido da operadora de saúde, pois o tratamento é definido pelo médico e não pela empresa.

De outro lado, começaram haver julgamentos no STJ (4.ª Turma), encabeçados pelo Min. Luis Felipe Salomão, que passou a entender que o ROL da ANS é Taxativo, ou seja, só é obrigatório as empresas de saúde arcarem com o que está no ROL, fora disto, não tem obrigação.

Eis que então o Superior Tribunal de Justiça, foi chamado a reunir, na chamada 2.ª Seção, que é reunião do Ministros da 3.ª e 4.ª Turmas de Direito Privado, para julgarem “em definitivo” a tese, se o rol é ou não taxativo.

No julgamento realizado no EREsp 1886929/SP, o Superior Tribunal de Justiça, entendeu por maioria de votos que o ROL DA ANS é Taxativo Mitigado – ou seja, admite algumas exceções, e estabeleceram os requisitos:

[…] estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos:
1 – o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 – a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 – é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4- havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da
eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em outras palavras, só haverá exceção ao ROL da ANS e será obrigatório o plano de Saúde arcar com as despesas, se não houver tratamento disponível no ROL da ANS que seja suficiente para a cura do paciente; há que demonstrar a eficácia do tratamento com base em medicina baseada em evidências e haja recomendações de órgãos técnicos nacionais e internacionais.

No que se refere ao ABA, uma das defesas das operadoras da saúde, que este é mais um método terapêutico disponível para tratamento das pessoas com TEA, e não o único, e não existe demonstração em medicina baseada em evidências que realmente é o melhor tratamento para o neurodesenvolvimento do possuidor de TEA.

As operadoras tinham em seu favor pareceres dos Conselhos Federais de Psicologia, de Terapia Ocupacional, o CONITEC – COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SUS, e o NAT-JUS- Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, os quais opinavam no sentido que o ABA não um método que tem comprovação de eficácia superior aos demais, portanto, não haveria obrigação dos planos de saúde o pagarem.

Todavia, internacionalmente, especialmente nos EUA, o ABA é reconhecido como o mais eficaz no tratamento das pessoas com TEA, e até no Brasil o Ministério da Saúde e a ANS, reconhecem sua eficácia, mas não obrigam diretamente seu uso.

A ANS por sua vez em comunicado público direcionado as operadoras de saúde de título “ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista”, ressalta a importância as operadoras de saúde terem em seu quadro profissional capacitados em ABA:

Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados.

Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimento cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo.