STJ JULGARÁ PLANO DE SAÚDE PODE NEGAR COBERTURA DE PROCEDIMENTO POR ESTAR FORA DO ROL DA ANS

por abr 28, 2021Notícias0 Comentários

Uma dura luta travada entre as empresas operadoras de planos de saúde, ou de seguro saúde, e os consumidores, quando o tema é cobertura de procedimentos, exames e medicamentos.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, regulamenta e fiscaliza os planos de saúde e traz um “rol” de procedimentos médicos mínimos a serem cobertos pelos planos de saúde, que o utilizam como meio de negativa, constantemente, de cobertura de exames, procedimentos e até fornecimento de medicamentos.

Afirmam as empresas de saúde que o rol da ANS é Taxativo e, portanto, o que não está no rol não é obrigatório ser coberto pelo plano. Inclusive este entendimento está expresso na norma da ANS (RN 456/21), no art. 2.º:

Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.

No entanto, existem várias decisões judiciais, inclusive no Superior Tribunal de Justiça, afirmando que o rol é exemplificativo, então se uma “doença” é coberta pelo plano de saúde, não pode este negar a cobertura de cirurgias (procedimentos), exames ou fornecimentos de medicamentos para tratamento desta moléstia, sob o argumento que estes estão fora do Rol Taxativo da ANS.

De outro lado, igualmente temos posições no STJ também aparte dizendo que o Rol da ANS é taxativo, assim, não há ilegalidade na negativa de cobertura de procedimentos fora do rol e que não estão cobertos pelo contrato com plano de saúde.

Diante da celeuma posta o STJ irá julgar o Recurso Especial 1.867.027/RJ, em qual se visa pacificar o entendimento do Tribunal sobre o tema, ou seja, se o Rol da ANS é Taxativo ou Exemplificativo.

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